一、基本信息調(diào)查問卷
姓名：___ 年齡：___
聯(lián)系電話：___
身份證號：___
當(dāng)前孕周：___周___天；
調(diào)查日期：____
當(dāng)前體重：___kg，身高：___cm，
血壓：___/___mmHg；
心率：___次/分
孕前體重(自報) ：___kg
2 丈夫基本信息
6 月經(jīng)周期：經(jīng)期___天，周期___天；
末次月經(jīng)：___
預(yù)產(chǎn)期：___
8 孕產(chǎn)史：孕___產(chǎn)___；其中，自然流產(chǎn)___次；人工流產(chǎn)___次；死胎死產(chǎn) ___次；
早產(chǎn)___次；宮外孕___次；畸形兒___次；陰道產(chǎn)___ 次；剖宮產(chǎn)___次
a 上一次分娩日期：___，上一次分娩孕周：___周___天
寶寶1:
出生體重：___g， 出生身長：___cm；
10 本次妊娠是否有明顯的早孕反應(yīng)？
a 若是，
二、食物頻率調(diào)查問卷
（請回憶過去一個月里，您是否吃過下列食物，并估計(jì)各類食物的食用頻率和食用量。）
谷薯類 （可食部生重）
肉類 （可食部生重）
水產(chǎn)品類（可食部生重）
蛋類/奶類
大豆及制品（以大豆干重計(jì)）
蔬菜及菌菇類（以可食部生重計(jì)）
新鮮水果類（可食部）
零食及堅(jiān)果（可食部）
水/飲品
45 家庭烹飪使用哪種鹽？
46 近1個月您膳食的咸淡程度
47 近1個月您膳食的油膩程度
三、睡眠質(zhì)量（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PQSI）
請根據(jù)您近1個月睡眠情況，回答下列問題（時間點(diǎn)請用24小時制）：
5 近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：
6 近1個月，總的來說，您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量
7 近1個月，您用藥物催眠的情況
8 近1個月，您常感到困倦嗎？
9 近1個月，您做事情時常感到精力不足嗎？
四、體力活動（國際體力活動問卷-短卷IPAQ）
請根據(jù)您近1周體力活動情況，回答以下問題。只計(jì)算每次持續(xù)≥10分鐘的活動。
1.近1周內(nèi)，您做劇烈活動（比如：提重物、打籃球、打網(wǎng)球、游泳、跑步、騎自行車（快騎）等）的天數(shù)：
2.近1周內(nèi)，您平均每天做劇烈活動的時間
3.近1周內(nèi)，您做中等強(qiáng)度體力活動（比如：緩步跑、打乒乓球、打高爾夫球、耍太極、騎自行車（慢騎）等）的天數(shù)：
4.近1周內(nèi)，您平均每天做中等強(qiáng)度體力活動的時間
5.近1周內(nèi)，您步行至少10分鐘以上的天數(shù)
6.近1周內(nèi)，您平均每天步行的時間
7.近1周內(nèi)，除星期六、日外，您平均每天坐著的時間
五、焦慮自評量表（SAS）
根據(jù)近1周的實(shí)際情況，在適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)里打鉤。
六、PHQ-9抑郁癥篩查量表
說明：沒有：沒有或很少時間(過去一周內(nèi)，出現(xiàn)這類情況的日子不超過一天)；有幾天：小部分時間(過去一周內(nèi)，有1-3天有過這類情況)；一半以上時間：相當(dāng)多時間(過去一周內(nèi)，4天左右有過這類情況）.幾乎天天：絕大部分或全部時間(過去一周內(nèi)，有5-7天有過這類情況)。
七、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）
6 我無緣無故地焦慮和擔(dān)心
7 我感到無原因的害怕和焦慮
8 如果事情壓在我頭上
