4.年齡：
5.文化程度：
6.透析病程：
自我管理能力評估
透析操作管理
1.您是否能獨立完成腹膜透析操作？
2.您是否嚴格按照醫囑進行透析？
3.您是否定期檢查透析液的質量（如顏色、透明度）？
4.您是否能夠正確進行導管出口護理？
5.您是否能夠識別透析液異常（如渾濁、異味）
飲食管理
1.您是否遵循醫生或營養師的飲食建議？
2.您是否控制每日的液體攝入量？
3.您是否限制高磷、高鉀食物的攝入？
藥物管理
1.您是否按時服用醫生開具的藥物？
2.您是否了解所服用藥物的作用及副作用？
3.您是否定期復查藥物效果（如血壓、血糖等）？
并發癥預防
1.您是否了解腹膜透析常見并發癥（如腹膜炎、導管感染）？
2.您是否采取預防措施（如手部衛生、導管護理）？
3.出現異常癥狀（如發熱、腹痛）時，您是否會及時就醫？
心理與社會支持
1.您是否感到焦慮或抑郁？
2. 您是否接受過心理咨詢或支持？
3. 您的家人是否支持您的治療？
1.您對醫護人員的服務態度是否滿意？
2.您對就醫流程（如掛號、檢查、治療）是否滿意？
3.您對醫護人員的專業知識和技能是否滿意？
4.您對醫院的環境和設施是否滿意？
1.您在腹膜透析過程中遇到的最大困難是什么？（如操作、飲食、心理等）
2.您希望醫院或醫護人員在哪些方面改進？（如服務態度、溝通方式、治療指導等）