貴陽市社區老年人心理健康服務利用及影響因素調查問卷

尊敬的受訪者:
您好！我們正在開展貴陽市社區老年心理健康服務需求情況的研究，本問卷旨在了解您的需求、服務使用體驗及影響因素。您的回答將嚴格保密，僅用于學術研究。衷心感謝您的支持！

1. 您的性別:

A. 男B. 女

2. 您的年齡:

A. 60-65歲B. 66-70歲C. 71-75歲D. 76-80歲E. 80歲以上

3. 您的文化程度:

A. 未接受教育B. 小學C. 初中D. 高中/中專E. 大專及以上

4. 您的婚姻狀況:

A. 已婚B. 離異C. 喪偶D. 未婚

5. 您現在或退休以前從事最久的職業

A. 公職人員B. 企業從業者C. 農民D. 學生E. 無業F. 自由職業者

6 您的居住方式:

A. 獨居B. 與配偶同住C. 與子女同住D. 多代同堂F. 養老機構

7. 您認為健康應該包括哪些方面?

A. 身體無疾病B. 心理健康C. 社會適應良好D. 道德健康

8. 您是否認為心理疾病（如抑郁癥）需要專業干預?

A. 完全不需要B. 不太需要C. 一般D. 需要E. 非常需要

9. 您的主要經濟來源:

A. 退休金B. 子女贍養C. 政府補助D. 儲蓄/投資E. 自己勞動所得

10. 您估計您的家庭每月可支配收入約為:

A. 2000元以下B. 2000-4000元C. 4000-6000元D. 6000元以上

11. 您享有的醫療保障類型?

A. 城鎮職工醫保B. 城鄉居民醫保C. 商業保險D. 無醫保

12. 您是否享有養老保險?

A. 是B.否

13. 您的子女數量?

A. 0個B. 1個C. 2個D. 3個及以上

14. 遇到心理困擾時，您通常會向誰求助?

A. 家人B. 朋友C. 社區醫務人員D. 專業心理咨詢師E. 無人傾訴

15. 子女/親屬/朋友與您的聯系頻率:

A. 每天B. 每周1-3次C. 每月1-3次D. 半年1次E. 幾乎不聯系

16 您到社區衛生服務中心很便利:

A.完全不贊同B. 不太贊同C. 一般D. 比較贊同E. 完全贊同

17 您覺得所在社區衛生服務中心可以提供心理健康服務:

A. 完全不贊同B. 不太贊同C. 一般D. 比較贊同E. 完全贊同

18. 您覺得社區提供的心理健康服務價格合理:

A. 完全不贊同B. 不太贊同C. 一般D. 比較贊同E. 完全贊同

19. 您是否患有經診斷的慢性病?（例如糖尿病、高血壓、冠心病等）

A. 無B. 1 ~ 2種C. 3種以上

20. 過去3個月，您自感是否出現過以下心理問題?【可多選】

A. 持續情緒低落B. 睡眠障礙C. 記憶力減退D. 社交回避E. 焦慮F. 無明顯問題H. 其他

21. 您是否被診斷患有心理疾病?

A. 是B. 否C. 未進行診斷

22. 您認為目前自己的整體健康狀況如何:

A. 非常不健康B. 不健康C. 一般D. 健康E. 非常健康

23. 過去1年您使用社區心理服務次數:

A. 0次（此部分結束）B. 1-3次C. 3次以上次

24. 您接受過以下哪些社區心理健康服務內容?【可多選】

A. .心理健康講座B. 心理咨詢和疏導服務C. 心理健康促進活動（如定期舉辦老年活動）D. 心理健康監測（如記憶評估與篩查、情緒評估與篩查等）E. 其他

25. 您利用過以下哪些社區中醫藥心理健康服務內容?【可多選】

A. 中醫藥適宜技術B. 中醫功法指導C. 中醫情志療法D. 中藥、中成藥E. 其他

26. 您認為社區開展心理健康服務對改善心理健康有幫助嗎?

A. 完全沒有幫助B. 沒有幫助C. 一般D. 有幫助E. 非常有幫助

27. 您在進行心理健康服務過程中，中斷服務的主要原因?（可多選）

A. 未中斷B. 效果不佳C. 治療療程較久D. 隱私擔憂E. 費用過高F. 其他

28 使用社區心理健康服務后，您的心理狀態是否改善?

A. 明顯惡化B. 輕微惡化C. 無變化D. 輕微改善E. 顯著改善

29. 您所在的社區提供的心理健康服務項目能否滿足實際需求?

A. 完全不能滿足B. 不滿足C.一般D. 滿足E. 完全滿足

30. 您對社區心理健康服務效果的滿意度:

A. 非常不滿意B. 不滿意C. 一般D. 滿意E. 非常滿意

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