泰州市海陵區留守兒童心理健康狀況調查問卷

? 你的性別是？

A.男B.女

? 你的年齡是？

A.10歲及以下B.11 - 13歲C.14 - 16歲D.16歲以上

? 你所在的學校是城區學校還是鄉鎮學校？

A.城區學校B.鄉鎮學校

? 你的父母外出務工時間有多久了？

A.不到半年B.半年到一年C.一年到三年D.三年以上

? 你經常感到孤獨嗎？

A.總是B.經常C.偶爾D.從不

? 面對考試或作業等學習任務時，你會感到焦慮嗎？

A.非常焦慮B.比較焦慮C.有點焦慮D.不焦慮

? 你對生活和學習是否缺乏興趣，情緒低落？

A.總是B.經常C.偶爾D.從不

? 當你遇到開心或不開心的事時，你會主動和別人分享嗎？

A.總是B.經常C.偶爾D.從不

? 你認為學習的主要目的是什么？

A.考高分，讓父母和老師高興B.將來找個好工作，賺很多錢C.獲取知識，提升自己D.不知道

? 在購買文具、零食等物品時，你更看重什么？

A.品牌和價格B.質量和實用性C.外觀和款式D.其他

? 你有自己明確的學習目標嗎？

A.有，并且一直在努力實現B.有，但沒有具體計劃C.沒有想過D.不需要學習目標

? 在學校里，你會因為一點小事就和同學發生爭吵或打架嗎？

A.總是B.經常C.偶爾D.從不

? 你是否有說謊、偷竊、吸煙、酗酒等不良習慣？（若選“是”，請在橫線上注明具體不良習慣）

A.是B.否

? 你每天花在電視、網絡游戲、短視頻等娛樂上的時間大概是多久？

A.1小時以下B.1 - 2小時C.2 - 3小時D.3小時以上無

你觀看書籍（不限種類）的頻率？

每天都看一周3-4次一周1-2次一周不到一次偶爾看

? 在與同學、老師或其他人交流時，你會感到緊張、害羞，不敢主動開口說話嗎？

A.總是B.經常C.偶爾D.從不

你覺得在學校里，有沒有同學或老師因為你是留守兒童，而對你不公平，或者對你有偏見？比如，不讓你參加某些活動，或者對你另眼相看。

從不很少有時經常幾乎總是我不清楚

? 你在學校里有幾個好朋友？

A.很多B.3 - 5個C.1 - 2個D.幾乎沒有

5. 家庭與學校環境方面

? 你和父母多久聯系一次？

A.每天B.每周2 - 3次C.每月1 - 2次D.很少聯系

? 在與父母聯系時，他們更關心你的哪些方面？（可多選）

A.學習成績B.生活情況C.內心想法和感受D.其他

? 你的監護人（爺爺奶奶、外公外婆或其他親人）會輔導你學習嗎？

A.經常輔導B.偶爾輔導C.幾乎不輔導D.完全不會輔導

? 學校有沒有開設心理健康教育課程？

A.有，經常上B.有，但偶爾上C.沒有D.不清楚

你的語文/數學/英語等科任老師是否經常與你聊天？

每天都會每周幾次（3-4次）每周一次每周不到一次幾乎不從不

? 當你在學習或生活中遇到困難時，你會主動向老師尋求幫助嗎？

A.總是B.經常C.偶爾D.從不

你平時由誰照顧?

祖父母或外祖父母其他親戚朋友

照顧者的年齡分布

40歲以下40-49歲50-59歲60-69歲70歲及以上

照顧者的文化程度

小學初中高中本科及以上

你有沒有在學校或者社區里，得到過老師或者其他人專門給你的幫助，比如和你聊天、輔導你學習、或者給你一些生活上的照顧？

有沒有

如果有，你在學校或者社區里，得到過老師或者其他人專門給你的幫助，他們是怎么幫助你的呢？

和我聊天，開導我。幫我輔導功課。給我一些學習用品或者生活用品。帶我參加一些有趣的活動。其他

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