壽險(xiǎn)黑分代理人客戶體檢及就醫(yī)預(yù)約登記【5月】

您好，歡迎您參與北大醫(yī)療健康體檢！體檢前，請(qǐng)?zhí)顚懘藛柧恚詾槟峁└玫姆?wù)體驗(yàn)??

溫馨提示：本問卷請(qǐng)由本人填寫，填寫的信息僅用于本次體檢/就醫(yī)服務(wù)使用，我們會(huì)嚴(yán)格保密。

1. 請(qǐng)問您是平安人壽代理人還是體檢客戶？

我是代理人我是體檢客戶

2. 請(qǐng)?zhí)顚懩臉I(yè)務(wù)代碼

3. 請(qǐng)?zhí)顚懩男彰Q

4. 請(qǐng)?zhí)顚懩氖謾C(jī)號(hào)碼

5. 請(qǐng)選擇客戶組團(tuán)體檢日期：

6. 請(qǐng)?zhí)顚戵w檢客戶核銷碼（請(qǐng)按體檢人數(shù)填寫，如15人組團(tuán)則只填寫15個(gè)核銷碼即可）：

核銷碼查看路徑：北大醫(yī)療健康商城（微信搜索“康健樂Go商城”）-我的-查看全部訂單-查看卡券-左下角券碼

客戶01核銷碼：
客戶02核銷碼：
客戶03核銷碼：
客戶04核銷碼：
客戶05核銷碼：
客戶06核銷碼：
客戶07核銷碼：
客戶08核銷碼：
客戶09核銷碼：
客戶10核銷碼：

7. 請(qǐng)?zhí)顚懩拇砣诵彰Q

8. 請(qǐng)?zhí)顚懩男彰?div>（請(qǐng)注意正確填寫，避免影響您的身份核實(shí)）

9. 請(qǐng)?zhí)顚懩氖謾C(jī)號(hào)

10. 請(qǐng)選擇您的性別

（本題目用以匹配合適您的體檢項(xiàng)目）

男性女性-已婚女性-未婚

11. 請(qǐng)選擇您的證件類型

身份證護(hù)照軍官證其他證件：

12. 請(qǐng)?zhí)顚懩淖C件號(hào)碼

（請(qǐng)注意正確填寫，避免影響您的身份核實(shí)）

13. 請(qǐng)問您體檢當(dāng)天是否需要另外安排門診就醫(yī)？

（如您已通過國(guó)際醫(yī)院公眾號(hào)掛號(hào)成功，請(qǐng)選“不需要”）

需要（本次體檢費(fèi)用不含門診就醫(yī)掛號(hào)等費(fèi)用）不需要

14. 您希望預(yù)約哪個(gè)級(jí)別的醫(yī)生？

（具體醫(yī)生及掛號(hào)費(fèi)用以醫(yī)院實(shí)際反饋為準(zhǔn)）

普通號(hào)（掛號(hào)費(fèi)及就診費(fèi)可走醫(yī)保報(bào)銷，候診時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)一些）特需號(hào)（掛號(hào)費(fèi)自費(fèi)，就診費(fèi)可走醫(yī)保報(bào)銷，患者少候診時(shí)間短）國(guó)際醫(yī)療中心（全自費(fèi)，獨(dú)立就診區(qū)，私密性強(qiáng)，就診效率高）

15. 如您需要在北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院使用醫(yī)保報(bào)銷，請(qǐng)?zhí)崆霸卺t(yī)保繳納地開通異地就醫(yī)服務(wù)

好的，已開通還沒開通（請(qǐng)聯(lián)系您醫(yī)保所在地確認(rèn)如何開通）

16. 請(qǐng)問您目前身體有哪些不適癥狀？

（如您不便描述，可在體檢當(dāng)天“檢前咨詢”環(huán)節(jié)和醫(yī)生面對(duì)面溝通，現(xiàn)場(chǎng)可按需安排門診就醫(yī)掛號(hào)）

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