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社區慢性病管理調查問卷

尊敬的居民朋友：您好！為了解本社區居民慢性病健康狀況及日常習慣，以便更好地開展慢性病管理工作，特開展此次問卷調查。本問卷采用匿名方式，答案無對錯之分，請您根據實際情況如實填寫。感謝您的支持與配合！

您的性別：
您的年齡：
您目前的職業：
您平時的工作或生活壓力大嗎？
您平均每天的睡眠時間大約是？
您是否吸煙：
若吸煙，平均每天吸煙數量約為：
您是否飲酒：
若飲酒，平均每周飲酒次數約為：
您每周進行體育鍛煉的頻率是？
您日常飲食中，高鹽、高脂、高糖食物的攝入頻率是？
您是否被醫生診斷患有以下慢性病（可多選）：
若患有慢性病，患病時長約為：
您主要在哪些醫療機構確診？（可多選）
您目前正在服用的藥物有哪些？（可多選）
您使用的高血壓藥物品牌（可多選）：
您使用的高血糖藥物品牌（可多選）：
您使用的高血脂藥物品牌（可多選）：
您的藥物主要來源是？（可多選）
您平均每月購買藥物的費用大概是
您是否會按照醫生的囑咐按時、按量服藥？
您未按時、按量服藥的原因是？（可多選）
您認為藥物治療對控制病情的效果如何？
藥物治療過程中，您是否出現過副作用？
您獲取慢性病防治知識的主要途徑是（可多選）：
您對社區目前的慢性病管理服務是否滿意？
對慢性病管理服務您有什么建議
您對社區慢性病預防管理有什么建議
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