關愛銀齡健康?共筑幸福晚年 —— 社區老人健康管理情況調查

尊敬的居民朋友:
您好！為更好地了解您的健康狀況和對家庭醫生服務的需求，優化“關愛銀齡,共筑幸福晚年 "試點工作，我們特開展此次問卷調查。您的回答將為我們提供重要參考，所有信息僅用于統計分析，請放心填寫。感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1.性別

男女

2. 年齡

60歲以下60-65歲65-70歲70歲以上

3. 家庭常住人口數:______人

配偶子女父母祖父母/外祖父母其他

4.您的職業是什么

5.有無病史

無有（請注明）

二、營養評估和風險篩查

6.SGA-A級

體重下降近6個月內體重無下降或近6個月體重下降大于10%，但近1個月內體重又恢復飲食改變無或較少胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉等）無消化道癥狀活動能力無限制應激反應無發熱肌肉萎縮無皮下脂肪丟失無踝部水腫無

7.SGA-B級

體重下降，近6個月內體重持續下降達5%-10%飲食改變攝食量減少或流質飲食胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉等）輕度消化道癥狀持續時間小于2周活動能力正常活動受限;或正常不能正常活動;但臥床或座椅時間不超過半天應激反應近3天體溫波動于37-39°C肌肉萎縮輕度-中度皮下脂肪丟失輕度-中度踝部水腫輕度-中度

8.SGA-C級

體重下降近六個月體重下降大于10%飲食改變攝食無胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉等）重度消化道癥狀持續時間大于2周活動能力，活動明顯受限;僅能臥床或坐椅子;或大部分時間臣床，很少下床活動應激反應，大于等于39°C持續3天以上肌肉萎縮，重度皮下脂肪丟失，重度踝部水腫，重度

9.營養狀況

正常營養需求:0分3個月內體重丟失大于5%;或前1周的食物攝入為正常食物需求的50-75%:1分2個月內體重丟失大于5%;或者體重指數在18.5-20.5并全身情況受損;或前1周的食物攝入為正常食物需求的25-50%:2分1個月內體重丟失大于5%（3個月內大于15%）;或體重指數小于18.5并全身情況受損;或前1周的食物攝入為正常食物需求的0-25%:3分

10.疾病嚴重程度

正常營養需求:0分髖骨折、慢性疾病有急性并發癥;肝硬化、慢性阻塞性疾病、長期血液透析、糖尿病、惡行腫瘤:1分腹部大手術、卒中、重度肺炎、血液系統惡化腫瘤:2分頭部損傷、骨髓移植、重癥監護的患者:3分

三、慢性病管理情況

11.您是否辦理了特殊疾病（特病）或慢性病（兩病）認定?

您是否辦理了特殊疾病（特病）或慢性病（兩病）認定?已辦理特病已辦理兩病特病和兩病均已辦理尚未辦理任何認定

12.若已辦理特病，具體病種為（可多選）:

高血壓（特病）糖尿病（特病）冠心病（特病）慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）其他（請注明）

13. 若已辦理兩病，具體病種為（可多選）:

高血壓（兩病）糖尿病（兩病）無

14. 您是否需長期服用慢性病治療藥物?

是否

四、健康知識與生活習慣

15.您認為收縮壓/舒張壓達到多少可診斷為高血壓?

120/80mmHg130/80mmHg140/90mmHg150/80mmHg不清楚

16. 您認為哪些血糖值可診斷為糖尿病（可多選）?

空腹血糖≥6.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L餐后2小時血糖≥11.1mmol/L餐后2小時血糖≥12.1mmol/L不清楚

17. 您日常飲食習慣（可多選）:

葷素搭配均衡以葷食為主以素食為主口味偏咸口味偏油膩喜食甜食其他（請注明）

18. 您日常主食種類（可多選）:

大米飯稀飯/粥類面條饅頭/包子等面食雜糧（如玉米、紅薯等）其他（請注明）

16. 每餐主食攝入量約為:

1-2兩3-4兩5兩及以上其他（請注明）

18. 您喜愛的水果（可多選）:

蘋果梨香蕉柑橘葡萄其他（請注明）

19. 您吃水果的頻率是:

每餐食用每天1次每周1-2次很少食用

20. 您喜愛的葷菜（可多選）:

瘦肉（如豬肉、牛肉）肥肉魚肉海鮮蛋類其他（請注明）

21. 您食用葷菜的頻率是:

每餐食用每天1-2次每周3-4次幾乎不食用

22. 您喜愛的蔬菜（可多選）:

綠葉蔬菜土豆芋頭蓮藕冬瓜南瓜絲瓜其他（請注明）

23. 您常用的烹飪方式（可多選）:

燉湯油炸清蒸煎炒水煮其他（請注明）

26. 24. 近1個月內，您測量的血壓值（收縮壓/舒張壓，mmHg）:___________ ;血糖值（mmol/L）:___________

五、健康行為與需求

25.您的吸煙情況:

從不吸煙偶爾吸煙（每天≤5支）每天5-10支每天10-20支每天20支以上已戒煙（戒煙時年齡:______歲）

26. 您的吸煙史約為:

2-3年3-5年5-10年10-20年20年以上

27. 您的飲酒情況:

從不飲酒每天飲酒量≤2兩每天飲酒量2-5兩每天飲酒量≥5兩已戒酒（戒酒時年齡:______歲）

28. 您的運動鍛煉頻率是:

每天鍛煉每周3-5次每周1-2次偶爾鍛煉（每月≤3次）從不鍛煉

29. 您常選擇的鍛煉方式（可多選）:

慢跑散步健身操/廣場舞太極拳/八段錦游泳其他（請注明）

30. 您希望參與的健康活動（可多選）:

健康知識講座家庭醫生現場咨詢健康科普宣傳活動免費義診體檢慢性病患者定期隨訪中醫養生調理指導高血壓防治專題培訓糖尿病自我管理課程冠心病預防與康復知識流感及傳染病防控知識合理膳食與營養指導科學運動與鍛煉課程其他（請注明）

六、意見與建議

31.您對關愛銀齡健康?共筑幸福晚年社區老人健康管理情況調查試點工作的建議或意見:

非常感謝您完成問卷！祝您和家人身體健康，生活愉快！

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