燕塘村老年人養老服務需求調查問卷

您好！為了解燕塘村村民養老服務需求，進一步改善轄區養老服務條件，特開展此次問卷調查。問卷采用匿名方式，所有信息僅用于統計分析，請您根據實際情況放心填寫。感謝您的支持與配合！

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡

3. 您的婚姻狀況

已婚喪偶離異未婚

4. 您目前的居住狀況

與配偶同住與子女同住與孫子女同住獨居其他

5. 您是否患有慢性疾病

無高血壓糖尿病冠心病腦血管疾病阿爾茲海默癥帕金森病關節炎其他

6. 您目前的健康狀況

身體健康，日常生活完全自理小部分日常生活需要他人協助（如穿衣、洗漱、買菜、做飯等）大部分日常生活需要他人協助（如進食、洗澡、如廁、獨立行走等）日常生活完全依賴他人（如長期臥床）

7. 您希望獲得哪些醫療服務

定期體檢上門看病康復護理健康咨詢慢性病管理其他

8. 您的主要經濟來源

退休金/養老金子女贍養個人儲蓄政府補貼（如低保、高齡補貼等）其他

9. 您每月的收入大概是多少

1000元以下1001-2000元2001-3000元3001-4000元4000元以上

10. 您認為目前的經濟狀況能否滿足養老需求

完全滿足基本滿足勉強維持無法滿足

11. 如果本村有養老院，您是否愿意入住本村養老院

愿意不愿意不確定

12. 若不愿意入住，主要原因是

習慣居家生活擔心費用過高不放心服務質量擔心與家人分離其他

13. 您更傾向的照料及養老方式是

子女或親屬照料社區居家養老入住養老機構醫養結合養老其他

14. 如果本村建設養老服務綜合體，您希望其提供哪些基礎服務

送餐服務住宿照料醫療護理康復訓練助浴理發代購代辦緊急呼叫其他

15. 如果本村建設養老服務綜合體，您希望其開展哪些文娛活動

書法繪畫棋牌娛樂健康講座節日活動戶外活動老年大學課程其他

16. 您是否需要個性化服務（如心理咨詢等）

需要不需要不確定

17. 如果需要個性化服務，您最需要的是

18. 如果本村建設養老服務綜合體，您希望配備哪些設施

無障礙設施食堂醫療室活動室花園/休閑區24小時熱水電梯其他

19. 您對養老院居住環境的期望是

單人間雙人間三人間四人間四人以上合住

20. 您每月能承受的養老院費用（含食宿、照料、護理等）是多少

1000-2000元2001-3000元3001-4000元4000元以上

21. 您希望的養老院費用付費方式是

按月支付按季度支付按年支付其他

22. 如果本村建設養老服務綜合體，您還有哪些建議或需求

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