社區居家健康管理需求調查問卷

為了解居民對社區居家健康管理的需求情況，特開展本次調查。感謝您在百忙之中填寫問卷。本次調查采用匿名的方式，會對您個人情況予以嚴格保密，調查內容僅用于本研究分析。答案無對錯之分，請根據您個人情況進行填寫，再次感謝您的支持與幫助！

一、個人基本信息

1.填寫人:

本人家屬（年齡：歲）其他：

2. 2.老人的年齡: _______歲

3.老人的文化程度:

不識字或較少識字小學初中高中或職專大專本科及以上

4.老人的婚姻狀況:

未結婚有配偶離婚喪偶

5. 5.老人的退休金收入: ________元

6. 6.老人的子女數量: ①兒子_____ ②女兒______

7.老人現在和誰一起住:

自己老伴兒子女兒親友保姆其他

8.老人現在主要由誰照顧?

自己老伴兒子女兒親友保姆其他

9.老人和主要照顧者居住的距離是:

一起住同小區同街道同區同市其他

10.老人主要照顧者的照顧能力是否能滿足您的照料需求:

完全能滿足基本能滿足勉強能滿足大部分能滿足完全不能滿足

11.老人是否有患有以下疾病（多選題）:

①高血壓②冠心病③腦中風④糖尿病⑤癌癥⑥風濕病⑦慢性腎病⑧老年慢性支氣管炎⑨抑郁癥或老年癡呆、帕金森病⑩骨關節炎（炎癥、增生、骨折、椎間盤突出等）?其他________?無任何疾病

12.家中老人平時主要在哪里看病（多選題）:

省或市級醫院區（縣）級醫院街道、鄉鎮級醫院（社區衛生服務中心）居委醫務點（醫務室）民營醫院家庭病床私人診所

13.目前服藥情況:

14.現長期養老地點:

居家養老院其他:

二、醫療保健服務需求

1.您需要專業醫生進行合理用藥指導嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

2.您需要病后身體康復指導嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

3.您需要專業的健康咨詢、健康知識教育服務嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

4.您需要定期組織健康體檢嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

5.您需要疾病預防（知識宣傳、防疫針注射）服務嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

6.您需要建立個人健康檔案，以便就醫信息互通嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

7.您需要慢性病和老年病預防和維護服務（血壓、血糖等測量，提供器械理療等）嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

8.您需要在生病時提供護理（臥床身體清潔、進藥等）嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

9.您需要一般疾病診療（如社區衛生服務中心）嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

10.您需要陪診就醫服務（陪同協助掛號、看病等）嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

11.您需要定期的專業義診活動嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

12.您需要醫院提供轉診介紹或協助轉診嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

13.您需要提供家庭病床（在家進行醫療和康復）服務嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

14.您需要家庭醫生（家庭簽約醫生）服務嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

15.您需要提供配藥、送藥服務嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

16.您需要上門醫療護理（上門看病）服務嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

17.您需要專業醫院遠程醫療（診斷、治療和咨詢）嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

18.您需要輔助器具使用或租賃（輪椅、理療器械等）嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

19.您需要臨終關懷服務（減緩身體、心理痛苦）嗎

非常需要比較需要基本需要不太需要不需要

三、您對社區在進一步滿足老年人服務需求方面的建議意見

1.您愿意傾向于哪一類服務模式?

養老院居家上門醫療保障服務其他:

2.若選擇居家上門醫療保障服務，費用相比到醫院就診或社區家庭病床服務高，您愿意接受嗎?

接受不接受其他

3.單次上門費用可接受范圍?

100-200元200-300元300-400元500元以上

4.您希望以什么期限模式提供服務呢?

月度季度年度永久

5.您對提供服務的醫護資歷及工作年限有要求嗎?

初級中級高級

6.您對將來這種模式的看法?

以下為醫療保障服務內容，請勾選您需要的服務類別或服務項目：

（備注：醫院可提供以下項目，但不限于以下項目)

1.慢性病調藥，處理現患問題

一個月一次三個月一次半年一次

2.開藥

一周一次一個月一次

3.針灸推拿康復理療

每天一次一周兩次以上一周一次其他

4.術后傷口換藥

每天一次一周兩次以上一周一次其他

5.營養指導

一個月一次三個月一次半年一次

6.床上擦浴

每天一次一周四到五次以上一周兩到三次以上一周一次其他

7.床上洗頭

每天一次一周兩次以上一周一次其他

8.生命體征監測

每天一次一周四到五次以上一周兩到三次以上一周一次其他

9.物理降溫

每天一次一周兩次以上一周一次其他

10.灌腸

每天一次一周兩次以上一周一次其他

11.鼻飼飲食

每天一次每天兩次以上其他

12.會陰護理

每天一次每天兩次以上一周一次一周兩次以上其他

13.口腔護理

每天一次每天兩次以上一周一次一周兩次以上其他

14.霧化吸入

每天一次每天兩次以上一周一次一周兩次以上其他

15.血糖監測

每天一次每天兩次以上一周一次一周兩次以上其他

16.胰島素皮下注射

每天一次每天兩次以上一周一次一周兩次以上其他

17.肌肉注射

每天一次每天兩次以上一周一次一周兩次以上其他

18.靜脈注射

每天一次每天兩次以上一周一次一周兩次以上其他

19.PICC維護

每天一次每天兩次以上一周一次一周兩次以上其他

20.CVC維護

每天一次每天兩次以上一周一次一周兩次以上其他

21.輸液港維護

每天一次每天兩次以上一周一次一周兩次以上其他

22.留置導尿管

一周一次一個月一次其他

23.留置（更換）鼻胃管

一個月一次兩個月一次其他

24.常規造口護理

每天一次每天兩次以上一周一次一周兩次以上其他

25.急慢性傷口護理

每天一次每天兩次以上一周一次一周兩次以上其他

26.氣切護理

每天一次每天兩次以上一周一次一周兩次以上其他

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