天柱縣人民醫院女性健康管理調查

您好！本問卷旨在了解現代女性對健康管理的認知、需求及行為習慣，以便為女性健康服務的優化提供科學依據。問卷采用匿名形式，數據僅用于學術研究或公益健康分析。請您根據實際情況作答，感謝您的支持與參與！

1. 一、基本信息

1. 姓名:___________

2. 2. 年齡:___________歲

3. 3. 職業:___________

4. 4. 聯系方式（電話號碼）:___________________________

二、病史資料

1.生育史:

0次1次2次≥3次

2.生育方式:

順產剖宮產產鉗助產會陰側切

3. 既往病史（是否患有以下疾病？可多選）:

慢性咳嗽長期便秘糖尿病高血壓盆腔手術史（如子宮切除術）其他（請注明）

4. 用藥情況:

是否藥物名稱及用途:

三、盆底健康狀況評估

1.癥狀評估（可多選）:是否出現以下癥狀?

尿失禁（咳嗽、打噴嚏時漏尿）排尿困難或尿不盡感排便困難或便秘盆腔器官脫垂感（如陰道/直腸膨出）性交疼痛或性生活質量下降不明原因下腹痛，偶有加重其他（請描述）

2. 癥狀持續時間:

<6個月 6個月-1年 1-3年 >3年

3. 對生活的影響程度（1-5分評分，1為無影響，5為嚴重影響）

12345

四、經濟狀況與治療意愿

1.經濟能力:您家庭的月收入范圍:

<3000元3000-6000元6000-10000元>10000元

2. 治療費用接受度:您能接受的單次治療費用范圍:

<100元100-300元300-500元>500元

五、盆底治療接受度與偏好

1.是否了解盆底康復治療（如凱格爾運動、電刺激、射頻、瑜伽等）:

完全不了解略有了解非常熟悉

2. 治療經歷:

是（請說明類型:）否

3. 治療方式偏好（可多選）:

您更傾向于選擇哪種治療方式?物理治療（如電刺激、生物反饋）手術治療行為訓練（如凱格爾運動、膀胱訓練）藥物治療中醫調理（如針灸、艾灸、穴位貼敷治療、中藥）

4. 治療顧慮（可多選）:

您對治療的顧慮是? 費用過高療效不明確治療時間過長隱私問題副作用風險其他

六、其他需求與建議

1.您希望醫療機構在盆底治療中提供哪些支持?

科普教育心理輔導家庭隨訪

2. 其他補充說明:

感謝您的參與！本問卷僅用于健康管理研究，信息將嚴格保密。
調查員簽名:___________ 日期:___________

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