心理咨詢預約登記表【2025年5月16日】（周五）

此表是為了初步了解您對心理咨詢的需求和期待，資料將作保密處理，請放心填寫。
備注：此表填寫截止時間為2025年5月14日（周三）17:00。

1、姓名：

2、性別

男女

3、年齡：

4、籍貫：

5、學歷：

6、婚姻狀況：

7、聯系方式：

8、緊急聯系人/監護人聯系方式：

9、現住址：

10、預約時間段：

上午9:00-9:50上午10:00-10:50上午11:00-11:50

11、是否首次預約？

是否

12、形式：

一對一咨詢團體/家庭咨詢，共幾人？

13、心理困擾：(請大致概述您的心理困擾)

14、影響：(對生活、工作、學習、身體和情緒狀態的影響)

15、咨詢期待：(期待咨詢在哪些方面幫到您)

16、您希望咨詢師的特點：（如語言要求等）

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