心理咨詢\n預約登記表

請如實填寫你的信息~謝謝配合

1.你的姓名

2.你的性別

男女

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4.年齡

5.民族

6.你所在的區域，相應的工作人員會主動和你聯系，確認咨詢時間及相關事項~

羅湖區福田區南山區寶安區鹽田區龍華區坪山區碧波社區龍崗區其他區

7.文化程度

小學初中高中大專本科碩士博士及以上其他

8.婚姻狀態

未婚已婚離異喪偶其他

9.宗教信仰

10.緊急聯系人

11.與本人的關系

12.緊急聯系人手機

13.是否獨居

是否（請填寫和誰同住）

14.了解途徑（請填寫宣傳方式，微信公眾號，朋友介紹，其他）

15.來訪者主題

失眠情緒困擾自我成長與探索職業規劃人際關系困擾學業困擾工作壓力戀愛情感問題婚姻家庭問題親子關系問題青少年心理健康問題性心理行為問題最近生活中發生了重大事件經醫院診斷，需輔助心理咨詢其他

16. 困擾持續時間

2周以上2周-3個月3個月-6個月6個月-1年1年以上其他

17.近期遭遇事件

親友喪亡失戀職業受挫（本人或戀人配偶）意外懷孕或流產激烈的人際沖突人身遭受侵犯較大財務損失遭遇車禍或其他意外嚴重生理疾病自殺未遂其他重大壓力事件無

18.心理咨詢經歷

沒做過咨詢參加過團體輔導做過短期咨詢（半年以下）做過長期咨詢（半年以上）看過精神科醫生有過服藥史

19 其他補充信息

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