高齡老年人社區居家養老服務需求及供給狀況調查問卷

序號

1、您的性別

女男

2、您的年齡

80-85歲86-90歲90歲以上

3、您的受教育程度

初中大專/本科研究生及以上小學及以下技校/中專/高中

4、您的居住情況

獨居與配偶或子女居住社區居家養老服務中心

5、您的主要生活來源（可多選）

政府救助配偶或子女及親屬資助依靠自己勞動收入早年銀行積蓄退休金或國家養老金投資、村集體補貼、房屋租金等

6、您的月收入狀況

3000-5000元5000元及以上3000元以內

7、您的日常支出最多的項目（可多選）

日常飲食家政服務文化娛樂醫療保健康復護理

8、您的身體狀況（健康狀態指可以在室內室外獨立活動、做飯、穿衣完全自理；良好狀態指能夠部分自理，做飯、洗浴、洗衣、外出活動需要家人幫助；不健康狀態指臥病在床，完全需要他人護理）

良好健康

9、您能獨立完成以下哪項活動？（可多選）

外出購物吃飯做飯洗衣室內活動洗浴戶外運動

10、您目前居住地或周邊是否設有居家社區養老服務中心？（社區居家養老服務中心包括社區日間照料中心、社區養老服務站，綜合性養老服務中心等，是社區為您提供日間照料或者派遣服務人員上門服務，老人可以在服務中心按摩、測血壓、吃飯、娛樂、洗澡、短期居住。）

不清楚是否

11、您希望居家社區養老服務中心為老年人提供下列哪些養老服務？（可多選）（助行是指陪同老年人在社區周邊出行；助醫是指工作人員上門測血壓，陪同老人去醫院看病，幫助老人掛號、取藥等；助浴是指在社區養老服務站或上門為老人洗澡；助餐是指在社區食堂為老年人提供一日三餐和上門送餐服務；助潔是指提供家庭衛生保潔、個人衛生保潔；助購是指為老人提供米面油菜等生活物品的代買；助樂是指社區養老服務中心會定期舉辦一些小型文娛活動，陪老人一起制作手工藝品、組織老人唱歌跳舞；助學是指老年人可在老年大學中學習書法太極課等；助聊是指陪同老人聊天解悶；助急是指居家養老服務組織針對突發的健康事件和安全事件的應急處理、配置、安裝、使用和保養呼救器材等服務；巡護是指電話或上門詢問老人的身體及精神狀況、家庭環境安全狀況等；護理是指在社區養老服務站或上門為老人提供醫療護理服務）

助醫助餐助潔助購助樂助急助浴助學助行巡護護理

12、您所在的社區目前能提供下列哪些居家養老服務？（可多選）

助行助浴助餐助潔助樂助學護理助購助醫不清楚助急巡護

13、您周邊的居家社區養老服務中心是否配備有食堂、養老床位、休閑娛樂室等設施？

否是

14、您是否滿意所在的居家社區養家中心的服務設施？

否是

15、您是否使用過居家社區養老服務中心提供的服務？

否是

16、您對已經享受過的居家社區養老服務項目是否滿意？

滿意一般

17、哪些因素會影響到您不使用居家社區養老服務：（可多選）

服務內容不符合需要不滿意服務價格不了解服務申請和購買的方式擔心服務質量子女可以照顧，不需要相關服務

18、您能接受上門助餐、助行、助潔、助醫、助浴、巡護等單項服務的價格是？

每小時21-50元每小時50元以上每小時10-20元

19、您認為所居住的社區目前在居家養老服務方面存在的主要問題是：（可多選）

服務收費過高等待服務時間過長服務設施不夠完善服務項目太少服務質量不高服務人員不夠專業

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