慢性呼吸系統疾病健康調查問卷

1. 姓名：

2. 性別

男女

3. 年齡:___歲

4. 聯系方式:___________

5. 身高:___ cm

6. 體重:___ kg

7. 是否抽煙

從不抽煙抽煙曾經抽煙，現在已經戒煙

8. 抽煙情況

每天抽煙多少支？
一共抽煙多少年？

9. 戒煙情況

戒煙多久了？
戒煙前每天抽煙多少支？
共計抽煙多少年？

10. 所在的家庭或工作場所是否暴露于二手煙環境？

經常偶爾從不

11. 職業暴露史（可多選）

無粉塵化學氣體家庭烹飪油煙其他

12. 過敏史

無有

13. 既往病史:_______________________

14. 居住地:_______________________

15. 緊急聯系人：_________
電話：____________

16. 是否有以下呼吸系統疾病史？

慢性支氣管炎哮喘肺氣腫肺炎肺結核其他

17. 是否確診慢阻肺

是否

18. 是否有合并癥

否高血壓糖尿病冠心病骨質疏松其他

19. 當前是否用藥

無有

20. 當前是否有家庭氧療

無有

21. 近三個月有無做過肺功能檢查

無有

22. 請上傳肺功能檢查報告

選擇文件

23. 近一年內是否有慢阻肺急性加重

無1次2次及以上

24. 急性加重時是否住院治療

否是

25. 最近一次住院情況

住院天數
住院總費用

26. 上一次急性加重誘因（多選題）

感冒刺激性氣體花粉、寵物或其他變應原刺激運動冷空氣大氣污染加重不清楚

27. 您的呼吸困難程度是?

0級，僅在費力運動時出現呼吸困難、氣短1級，平地快步行走／爬緩坡出現呼吸困難2級，平地快步行走／爬緩坡比同齡人慢需要休息3級，平地行走100米或數分鐘后需停下喘氣4級，因嚴重呼吸困難無法離家／穿脫衣服時即出現呼吸困難

28. 您是否經常咳嗽？

我從不咳嗽

我經常咳嗽

29. 您肺里痰是否很多？

我肺里一點兒痰都沒有

我有很多痰

30. 您是否有胸悶的感覺？

一點兒也沒有

有很嚴重的胸悶

31. 當您在爬坡或爬一層樓梯時是否有喘不過氣的感覺？

沒有喘不過氣的感覺

會感覺嚴重喘不上氣

32. 您在家里的活動是否受到慢阻肺的影響？

都不受到慢阻肺的影響

都很受慢阻肺的影響

33. 盡管有慢阻肺，您是否有信心外出？

我仍有信心外出

我沒有信心外出

34. 您是否睡得好？

我睡得好

因為有肺病，我睡得不好

35. 您是否有精力?

我精力旺盛

我一點兒精力都沒有

36. 沒有感冒時您是否常有咳嗽?

是否

37. 您平時是否感覺有氣促?

沒有氣促在平地急行或爬小坡時感覺氣促平地正常行走時感覺氣促

38. 您主要長期使用生物燃料烹飪嗎?（生物燃料指利用生物體制取的燃料，比如玉米稈、玉米芯等柴火）

是否

39. 您的父母、兄弟、姐妹及子女是否有人患支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫或慢阻肺?

是否

40. 最近是否出現以下癥狀？

咳嗽咳痰氣促胸痛呼吸困難其他

41. 平均每天運動量

少于30分鐘30-60分鐘60分鐘以上

42. 飲食習慣

高脂肪、高熱量（蛋類食物、肉類食物、堅果類食物、油炸類食物、動物肝臟、奶油制品、肥肉、比薩、漢堡、魚籽等）高纖維、低熱量（蔬菜類、粗糧類、水果類等食物）均衡飲食

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