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2025年5月17日廣東省中醫院專家日義診活動預約報名

       各位市民朋友,為預先了解本次廣東省中醫院專家日義診活動意向就診患者的基本信息、相關健康狀況,做好活動導診工作,提供更優質更全面的醫療服務,請如實填寫以下問卷內容進行預約登記(注意帶“*”為必填項目),非常感謝您的支持與配合!
       溫馨提示:

       1.為提高診療效率,請就診人員攜帶身份證和既往診療病歷及相關檢驗檢查資料前來就診(包括抽血結果、DR、CT、MRI膠片及報告、超聲報告等);兒童攜帶出生證。

       2.請就診人員遵守活動現場秩序,聽從工作人員安排,按順序掛號就診,確保義診活動順利進行。

       3.兒科(兒童生長發育方向)義診對象為3-15歲兒童青少年,義診當天可提供免費身高體重測量、骨齡檢測(限前100名),專家一對一義診名額限15名,需于2025年5月15日24時前填寫本問卷信息提前預約,報名后接到工作人員電話通知確認方可獲得一對一面診 。
       4.本問卷預約報名時間從即日起開始,到2025年5月15日24時截止。

1.
您的姓名
2.
您的性別
請選擇
3. 您的年齡(兒科就診者年齡應具體到?歲?月,其他專科就診群眾按實足歲數填寫)
4. 您的身份證號碼
5. 您的聯系電話
6. 您的聯系地址
7. 您的主要疾病
8. 是否確診

9. 目前您有哪些身體不適的癥狀?
10. 您的聯系人/家屬姓名?
11. 您的聯系人/家屬電話?
12. 備注(想要告知醫生的特殊情況)
13. 根據您想解決的健康問題,您計劃就診以下哪個專科?(可選擇一個或多個選項)
14. 您的出生日期(具體到出生年月日)注:兒科就診此項必填
15. 您的身高(cm)  注:兒科就診此項必填
16. 您的體重(kg)注:兒科就診此項必填
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