【示例】大學生安全防范意識情況的調查問卷

1.您的年齡

18-30（）31-45（）46-60（）60以上()

2.您是否為獨生子女?

是（）不是（）

3.您家中老人的居住情況（可多選）

自己單住（)夫妻同住（）和子女或成年孫輩一起住（）和未成年孫輩一起住（）其他（）

4.對自己以后養老的模式，您更傾向哪一種?

傳統家庭養老（家庭成員提供日常照料）（）傳統機構養老（居住在老年公寓、敬老院等）（）智慧機構養老（社區提供智慧形式養老）（）智慧社區養老（居住在家，手機定制生活照料、醫療保健、緊急救護等）（）

5.您覺得您現在的生活（或身邊人的生活）涉及到智慧養老的哪些方面?

智能設備實時監測身體指數（）遠程監控老人生活并報警利用網絡定位老人位置并共享到聯系人（）通過網絡等為老人提供家居服務沒有涉及到其他（）

6.您認為當前的智慧養老的好處優勢在哪里?

服務周到（）設施齊全價格合理（）操作便捷（）其他（）

7.您在為家中老人選擇智慧養老服務時最看中哪一方面?

價格服務是否周到（）設備是否齊全（）終端本身的好壞（）其他（）

8.如果有智慧養老服務，您每月愿為家中老人承擔多少費用?

1000元以下（）1000~2000（）2000~3000（）3000~5000（）5000以上（）

9.如果有智慧養老終端，您對于此能承擔的價格是多少?

500元以下（）500~1000元（）1000~3000元（）3000~6000元（）6000~10000元（）10000元以上（）

10.如果有智慧養老社區，您希望為您家的老人定制什么服務

生活照料（如洗衣做飯，打掃衛生，買菜購物，洗澡穿衣，陪同外出等）（）醫療遠程會診緊急救護文體娛樂活動親友遠程探視康體鍛煉心理護理（聊天解悶，心理開導等）（）

11.不接受智慧養老（）

其他（）.如果有視頻采集設備和傳感器可提供全方位服務，您希望定制哪些服務?出入管理實時監測身體指數（）室內外定位遠程監控危險遠程報警緊急呼救（）其他（）

12.如果您家中老人遇到智能設備使用方面的困惑，您希望通過哪種方式解決?

自己和老人講解（）希望有專業人員代替，簡化操作（）

13.您認為智慧養老存在哪些缺點（可多選）

消費高泄露隱私（）操作復雜多此一舉（）其他（）

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