腸鏡術前患者焦慮情緒的影響因素調查問卷

您的性別：

男女

您的年齡段：

18~4041~6060以上

文化程度

小學及以下初中高中大學及以上

婚姻狀況

未婚已婚離異喪偶

職業

在職退休無業

家庭月收入（元/月）

≤3000＞3000

對腸鏡術的認知程度

差一般好

你的家人或朋友的支持對你術前焦慮情緒的影響

有很大影響基本有影響無或影響很小

睡眠質量

是否

焦慮自評量表（SAS）含有20個反映焦慮主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現的頻度分為四級評分，其中15個為正向評分，5個為反向評分。其評分標準為：A表示沒有或很少時間有；B是小部分時間有；C是相當多時間有；D是絕大部分或全部時間都有。

我覺得比平常容易緊張和著急

我無緣無故地感到害怕

我容易心里煩亂或覺得驚恐

我覺得我可能將要發瘋

我手腳發抖打顫

我因為頭疼、頸痛和背痛而苦惱

我感到容易衰弱和疲乏

我覺得心跳得很快

我因為一陣陣頭暈而苦惱

我有暈倒發作或覺得要暈倒似的

我手腳麻木和刺痛

我因為胃痛和消化不良而苦惱

我常常要小便

我臉紅發熱

我做惡夢

我覺得一切都好，不會發生不幸

我覺得心平氣和，并且容易安全坐著

我呼氣、吸氣都感覺很容易

我的手常常是干燥溫暖的

我容易入睡并且一夜睡得很好

標題

1.您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友（只選一項）：

2.近一年來您（只選一項）：

3.您與鄰居（只選一項）：

4.您與同事（只選一項）：

5.從家庭成員得到的支持和照顧（在適宜的框內劃“√”）。包括夫妻、父母、兒女、兄弟姐妹等給予的支持，分無、極少、一般、全力支持四個等級

6.過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的經濟支持或解決實際問題的幫助的來源有：

7.過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的安慰和關心的來源有：

8.您遇到煩惱時的傾訴方式（只選一項）：

9.您遇到煩惱時的求助方式（只選一項）：

10.對于團體（如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等）組織活動，您（只選一項）：

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