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留守兒童親子依戀及家校協同現狀調查問卷
1.你的性別
（1）男
（2）女
2.你的年齡是（）歲
3.你通常多久和在外地的爸爸媽媽聯系一次？
A. 每天聯系
B. 每周幾次
C. 每周一次
D. 每月一次
E. 很少聯系
4.和爸爸媽媽聯系時，你們最常聊什么？（可多選）
A. 學習情況
B. 生活日常
C. 我的心情
D. 他們的工作
E. 其他：
5.當你取得好成績時，誰會第一時間表揚你？
A. 爸爸媽媽（電話/視頻）
B. 現在照顧我的人
C. 老師
D. 沒人表揚
6.如果遇到難過的事情，你最先想告訴誰？
A. 爸爸媽媽
B. 爺爺奶奶/外公外婆
C. 老師
D. 好朋友
E. 自己憋著
7.你希望爸爸媽媽多久回家一次？
A. 每個月
B. 每學期
C. 每年寒暑假
D. 其他：
8.老師是否來家里了解過你的生活情況？
A. 經常來
B. 來過幾次
C. 從沒來過
9.學校有沒有專門幫助留守兒童的老師或活動？
A. 有心理老師
B. 有結對幫扶
C. 有主題活動
D. 沒有
10.你遇到學習困難時，最常找誰幫忙？
A. 現任老師
B. 照顧我的家人
C. 同學朋友
D. 自己解決
11.和爸爸媽媽分開時，你的感受是？
A. 非常難過
B. 有點難過
C. 習慣了
D. 沒感覺
12.你覺得自己在學校里：
A. 有很多好朋友
B. 有幾個朋友
C. 不太合群
D. 常被欺負
13.你希望學校為你做哪些事？（可多選）
A. 多組織親子活動
B. 開設心理輔導課
C. 輔導功課
D. 其他：
14.如果可以實現一個愿望，你希望：
A. 爸爸媽媽回家工作
B. 得到新書包/玩具
C. 成績變好
D. 其他：
15.你覺得現在的生活開心嗎？
A. 非常開心
B. 比較開心
C. 一般
D. 不太開心
E. 很不開心
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