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關于老年人膳食營養與健康基本情況的調查
1. 您的性別是？
A.男
B.女
2. 2.您的年齡區間是？
A.60-70
B.70-80
C.80-90
D.90及以上
3. 您的一日三餐都定時定量嗎？
A.定時定量
B.不定時定量
C.定時不定量
D.不定時也不定量
4. 您的膳食結構如何
A.普食
B.流食
C.半流食
D.軟食
5. 您經常吃早餐嗎？
A.每天或幾乎每天都吃
B.一周大于3次
C.一周小于3次
D.一周從不吃
6. 您有吃宵夜的習慣嗎？
A.沒有
B.偶爾有
C.經常有
D.每晚都有
7. 您有沒有挑食，偏食的飲食習慣
A.非常挑食
B.比較挑食
C.有點挑食
D.從不挑食
8. 選擇食物時您主要考慮哪個因素
A.口感色澤
B.營養價值
C.價格
D.喜好
9. 您是否偏愛某類食物
谷薯類
豆類和堅果
動物性食物
蔬菜水果類
純能量食物
無特殊偏好
10. 您每天喝多少杯水？
A.少于3杯
B.3-5杯
C.6杯甚至更多
11. 您吃水果的頻率是？
A.每天都吃
B.兩至三天吃一次
C.三至五天吃一次
D.基本不吃
12. 您的飲食口味傾向于？
A.偏咸
B.偏辣
C.偏淡
D.適中
13. 您的飲食習慣比較偏向于？
A.多肉少菜
B.葷素均勻搭配
C.素食菜居多
D.其他
14. 您對自己的飲食習慣的態度是怎樣的？
A.根據健康食譜對自己飲食進行規劃
B.盡量吃的健康
C.身體不適時會關注
D.從不關注
15. 您是否使用營養補充劑（如:維生素，礦物質，蛋白質粉等）
是
否
16. 您每天的運動量如何？
A.經常
B.適度
C.很少或沒有
17. 您是否有定期進行健康檢查？
A.是
B.否
18. 您是否有定期進行身體鍛煉
A.是
B.否
19. 您有慢性疾病嗎
有
沒有
20. 您所在的社區是否經常提供膳食營養相關的服務或活動
經常提供
偶爾提供
從未提供
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