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甲狀腺結(jié)節(jié)心理狀態(tài)及生活質(zhì)量調(diào)查問卷第三版

尊敬的參與者:

您好!
我們是廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的內(nèi)分泌團隊,目前正在開展一項圍繞《甲狀腺結(jié)節(jié)對患者心理狀態(tài)與生活質(zhì)量的影響的科學研究,旨在為了更好地了解甲狀腺結(jié)節(jié)對患者身心健康的影響,優(yōu)化臨床診療服務與健康管理策略,
您提供的數(shù)據(jù)將幫助未來患者獲得更好的心理支持服務,們誠邀您參與本次問卷調(diào)查。

一、調(diào)查內(nèi)容
    問卷包含您的基本情況、疾病相關(guān)體驗、心理狀態(tài)感受及生活質(zhì)量評價等內(nèi)容,所有問題均無對錯之分。填寫約需10-15分鐘,請您根據(jù)實際情況作答。此外,您在首次填寫該問卷后3月、6月我們將會對您進行一次電話隨訪。

    本研究僅通過問卷調(diào)查及病歷系統(tǒng)回顧病史,將不干預您的任何治療措施與決策。本研究不涉及侵入性操作,預期不會對您造成身體傷害

自愿參與與隱私保護

參與完全自愿,拒絕參加不會影響您的醫(yī)療護理,可隨時退出且無需說明理由,已收集數(shù)據(jù)將根據(jù)您的要求銷毀或保留
本研究為保密性研究,我們將收集您的姓名信息,以便后續(xù)與廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院信息系統(tǒng)中的醫(yī)療信息核對、收集,但所有數(shù)據(jù)將進行以下處理:
①姓名將立即轉(zhuǎn)換為獨立編碼(如P001),問卷內(nèi)容與編碼對應表分開存儲;
②分析數(shù)據(jù)時僅使用編碼,不會直接關(guān)聯(lián)姓名;
③原始數(shù)據(jù)(含姓名)僅研究團隊可訪問,保存于加密電子設備/上鎖文件柜,研究結(jié)束后5年內(nèi)徹底銷毀。
④研究結(jié)果發(fā)表時僅呈現(xiàn)群體分析數(shù)據(jù),不會泄露您的個人身份。



  1. 研究機構(gòu):廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌研究團隊    

  2. 研究負責人:黃玲華 13580241386   

  3. 研究類型:觀察性研究(需注明:回顧性+前瞻性)


若您同意進行調(diào)查,請勾選


您以前曾進行以下影像學檢查報告出甲狀腺相關(guān)的嗎?
如果有,上述檢查報告是否提示存在甲狀腺結(jié)節(jié)?
如果以前的報告存在甲狀腺結(jié)節(jié),請?zhí)顚懩皥蟾嫣崾镜?span style="font-weight: bold;">甲狀腺結(jié)節(jié)TIRADS分類級別及具體描述(如:C-TIRADS 4a類,請?zhí)睢?a”)
您是第一次進行該問卷填寫嗎?
您是第幾次進行該問卷填寫?
以下問題都是關(guān)于癥狀,在過去的四個星期里您是否有以下癥狀
1.1.有頸部腫脹的感覺?
1.2.喉嚨里有壓迫感嗎?
1.3.吞咽食物時感到不適?
1.4.手顫抖嗎?
1.5.容易出很多汗嗎?
1.6.心悸(也就是,心跳快速)嗎?
1.7.怕冷嗎?
1.8.肚子有不適(大便次數(shù)增多或腹瀉)嗎?
1.9.眼睛干燥或有異物感嗎?
1.10. 有視力下降嗎?
1.11.對光線非常敏感(怕光)嗎?
1.12.手或腳腫脹嗎?
1.13.皮膚干燥嗎?
1.14.皮膚發(fā)癢嗎?
以下問題請根據(jù)最近 兩個星期內(nèi) 您的實際感受,即以下癥狀在您的生活中出現(xiàn)的頻率有多少?選擇一個與您的情況最符合的答案,不要花費太多時間去思考,根據(jù)第一印象做出判斷,答案沒有對錯,真實反應自己的感受就好。
2.1.做事時提不起勁或沒有興趣
2.2.感到心情低落,沮喪或絕望
2.3.入睡困難,睡不安穩(wěn)或睡眠過多
2.4.感覺疲倦或沒有活力
2.5.食欲不振或吃太多
2.6.感覺自己很糟,或覺得自己很失敗,或讓自己或家人失望
2.7.對事物專注有困難,例如閱讀報紙或看電視時不能集中注意力
2.8.動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺;或正好相反,煩躁或坐立不安,動來動去的情況更勝于平常
2.9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
3.1感覺心神不安、焦慮或高度緊張
3.2不能停止或控制擔心
3.3為各種各樣的事情過度擔心
3.4難以放松
3.5非常不安靜以至于難以坐定
3.6變得易惱火或易急躁
3.7害怕發(fā)生可怕的事情
4.1.總體來講,您的健康狀況是:
4.2:跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是:
4.3:請根據(jù)您的實際情況選擇最符合的項:
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫無限制
a. 重體力活動(如跑步舉重、參加劇烈運動等)
b. 適度的活動(如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等)
c. 手提日用品(如買菜、購物等)
d. 上幾層樓梯
e. 上一層樓梯
h. 彎腰、屈膝、下蹲
i. 步行1500米以上的路程
j. 步行1000米的路程
k. 步行100米的路程
l. 自己洗澡、穿衣
4.4.:在過去4個星期里,您的工作和日常活動有無因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?
m.減少了工作或其他活動時間:
n.本來想要做的事情只能完成一部分:
o.想要干的工作和活動的種類受到限制:
q.完成工作或其他活動困難增多(比如需要額外的努力):
4.5: 在過去4個星期里,您的工作和日常活動有無因為情緒的原因(如壓抑或憂慮)而出現(xiàn)以下這些問題?
r.減少了工作或其他活動時間:
s.本來想要做的事情只能完成一部分:
t.干事情不如平時仔細:
4.6:在過去4個星期里,您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往?
4.7:在過去4個星期里,您有身體疼痛嗎?
4.8:在過去4個星期里,您的身體疼痛影響了您的工作和家務嗎?
4.9: 以下這些問題是關(guān)于過去1個月里您自己的感覺,對每一條問題所說的事情,您的情況是什么樣的?
  • 所有時間
  • 大部分時間
  • 比較多時間
  • 一部分時間
  • 小部分時間
  • 沒有這種感覺
u.您覺得生活充實
v.您是一個敏感的人
w.您的情緒非常不好,什么事都不能使您高興起來
x.您的心理很平靜
y.您做事精力充沛
z.您的情緒低落
aa.您覺得筋疲力盡
ab.您是個快樂的人
ac.您感覺厭煩
4.10: 不健康 影響了您的社會活動(如走親訪友)
4.11:請看下列每一條問題,哪一種答案最符合您的情況?
  • 絕對正確
  • 大部分正確
  • 不能肯定
  • 大部分錯誤
  • 絕對錯誤
1. 我好象比別人容易生病
2. 我跟周圍人一樣健康
3. 我認為我的健康狀況在變壞
4. 我的健康狀況非常好
最后請告訴我們您在甲狀腺相關(guān)疾病診療過程中所遇到的問題,包括自己及家人對甲狀腺結(jié)節(jié)的看法、有無因疾病出現(xiàn)工作、生活相關(guān)的困擾,疾病的診治對家庭經(jīng)濟、工作、生活是否造成影響,診治過程中醫(yī)生對您的態(tài)度及對甲狀腺疾病的解讀等;以及在填寫該問卷時對該問卷的用詞表述是否有疑問,本題自由發(fā)揮。
您的姓名?(僅用于核對廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院信息系統(tǒng)中醫(yī)療信息核對、收集
您的年齡:
您的性別
您的體重
您的身高
婚姻情況
文化程度
您家庭月均總收入(包括所有成員和來源)最接近以下哪個范圍?
過去一年中,您家庭的醫(yī)療支出占總支出的比例約為?
聯(lián)系電話
衷心感謝您的耐心填寫與真誠分享!

您的每一份回答都是我們理解甲狀腺結(jié)節(jié)患者需求的重要窗口,也將為改善疾病診療服務、推動心理健康支持提供寶貴依據(jù)。我們承諾妥善使用數(shù)據(jù),嚴守保密原則,愿與您攜手為提升生活質(zhì)量貢獻力量!
祝您健康平安,萬事順遂!
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