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匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表（PSQI)
1. 您的受試者編號
2. 您的姓名
3. 近1個月，晚上上床睡覺的時間通常是 點鐘
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
4. 近1個月，從上床到入睡通常需要 分鐘
5分鐘或15分鐘以下
16分鐘至30分鐘
31分鐘至60分鐘
60分鐘或60分鐘以上
5. 近1個月，通常早上 點起床
4:00
5:00
6:00
7:00
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
6. 近1個月，每夜通常實際睡眠時間 小時
7小時以上
6小時至7小時
5小時至6小時
5小時以下
7. 近一個月，您有沒有因下列情況影響睡眠而煩惱
a. 入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
8. b.夜間易醒或早醒
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
9. c. 夜間去廁所
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
10. d. 呼吸不暢
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
11. e. 咳嗽或鼾聲高
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
12. f. 感覺冷
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
13. g. 感覺熱
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
14. h. 做噩夢
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
15. i. 疼痛不適
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
16. j. 其他影響睡眠的事
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
17. 近一個月，總的來說，您認為自己的睡眠質量
很好
較好
較差
很差
18. 近一個月，您用催眠藥物的情況
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
19. 近一個月，您感到疲倦嗎
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
20. 近一個月，您感到做事的精力不足嗎
沒有
偶爾有
有時有
經(jīng)常
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