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“小藍花”關(guān)注腦健康生活行為習(xí)慣調(diào)查問卷

長者您好!

      我們是“小藍花”的工作人員,很高興您參與到我們“小藍花”的活動中來,與我們一起關(guān)注腦健康。耽誤您5-10分鐘的時間,邀請您回答一下我們的一些問題,這些問題主要圍繞您生活中的一些習(xí)慣和行為,是讓我們更全面的了解您,評估和幫助您的健康行為養(yǎng)成,從而提供更針對性的服務(wù)與支持;在您回答問題時請如實反饋您目前的情況,無需因為這些問題產(chǎn)生心理壓力、而提供不真實的答案。問卷信息將會嚴(yán)格保密。感謝您的配合,希望您可以在“小藍花”有所收獲、健康快樂!

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(一)生活習(xí)慣

1.您的日常飲食是否存在挑食的情況?
1.1您平時最不常吃的食物是:
2.您有飲酒的習(xí)慣嗎?
2.1最近一段時間的飲酒頻率是怎樣的?
3.您有抽煙的習(xí)慣嗎?
3.1您最近一段時間的抽煙頻率是怎樣的?
4.您最近一段時間睡眠怎么樣?
5.您的運動習(xí)慣是怎樣的?
5.1您日常會進行以下哪些運動?
5.2 您最近一段時間的運動頻率是怎樣的?
6.您平時喜歡參加的社區(qū)活動有哪些?
(二)健康認(rèn)識
7. 您知道過量飲酒會引發(fā)哪些健康問題嗎?
8.您知道過量抽煙會導(dǎo)致哪些疾病嗎?
9. 您認(rèn)為預(yù)防高血壓的主要生活方式有什么?
10. 您認(rèn)為預(yù)防糖尿病的主要生活方式有什么?
11.您認(rèn)為肥胖可能會導(dǎo)致哪些疾病?
12.當(dāng)提到哪些因素增加認(rèn)知障礙(或老年癡呆癥)患病的風(fēng)險時,您能想到的前三個風(fēng)險因素是:
請問您是否愿意在“小藍花”建立健康檔案,長期系統(tǒng)性接受健康管理服務(wù)?
問卷結(jié)束,感謝您的作答!
更多問卷 復(fù)制此問卷
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