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兒童感覺統(tǒng)合訓練量表【復制】
兒童姓名:
性別:
年齡:——歲——月
年級:
生日:
測查日期:
聯(lián)系電話:
(一)大肌肉及平衡能力
1.特別愛玩旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂設(shè)施而不會暈。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
2.喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑而不暈、不累。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
3. 雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
(二)觸覺情緒穩(wěn)定
1，對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
2，害怕到新場合，常常不久就要求離開。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
3.偏食、挑食、不吃青菜或軟皮。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
4.害羞不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
5.容易黏媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡恐怖鏡頭。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
6.看電視或聽故事容易感動，大叫或大笑。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
(三)本體感及協(xié)調(diào)能力
1.穿脫衣褲、扣紐扣、拉拉鏈、系鞋帶等動作緩慢、笨拙。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
2，頑固、偏執(zhí)、不合群、孤僻。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
3.吃飯時常掉飯粒，控制不住口水。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
4.語言發(fā)音不清，語言能力發(fā)展緩慢。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
5.動作慢、做事沒有效率。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
(四)視聽覺及學習能力
1，正常智力，但學習閱讀或做算術(shù)特別困難。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
2.閱讀常跳字，抄寫常漏字、漏行，寫字筆畫常顛倒。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
3，不專心，坐不住，上課常左右看。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
4.用端筆著色或用筆寫字寫不好，寫字慢而且常越出格子外。
1，符合
2，比較符合
3，不符合
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