柳鋼職工家庭失能/失智老人養(yǎng)老需求調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的柳鋼職工：

您好！集團(tuán)工會(huì)為深入調(diào)研柳鋼職工家庭中失能/失智老人的實(shí)際養(yǎng)老需求，系統(tǒng)掌握該群體在生活照護(hù)、醫(yī)療保障、精神慰藉等方面的具體訴求，為后續(xù)構(gòu)建精準(zhǔn)化、個(gè)性化的養(yǎng)老服務(wù)體系提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)組織開(kāi)展本次專項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查。您的回答將對(duì)我們的“‘幸福柳鋼，關(guān)愛(ài)職工’——特殊關(guān)愛(ài)再提升行動(dòng)”起到重要作用，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)。本問(wèn)卷所有信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析，請(qǐng)您放心作答。感謝您的支持與配合！

一、職工基本信息

1.您的姓名:

2.您所在單位:

3.您的聯(lián)系電話:

4.您的年齡:

A. 30 歲及以下B. 31 - 40 歲C. 41 - 50 歲D. 51 歲及以上

5.您在柳鋼的工作年限:

A. 5 年及以下B. 6 - 10 年C. 11 - 20 年D. 21 年及以上

二、失能/失智親屬情況

失能:指身體或精神功能損傷導(dǎo)致生活自理能力下降，需依賴他人協(xié)助完成日常活動(dòng)（如進(jìn)食、穿衣、如廁等）。

失智:即認(rèn)知障礙，以記憶力減退、判斷力下降、語(yǔ)言能力喪失等為核心癥狀，常見(jiàn)于阿爾茨海默病、血管性癡呆等神經(jīng)退行性疾病。

1.家庭中老人類型:

A.失能/失智老人B.活力型老人C.二者都有D.家中無(wú)老人

2.家庭中失能/失智老人的性別:

A.男B.女

3.失能/失智老人的年齡

A.60歲以下B.61-70歲C.71-80歲D.81-90歲E.90歲以上

4.失能/失智老人與您的關(guān)系:

A.父母B.配偶父母C.配偶D.其他親屬（請(qǐng)注明與老人的關(guān)系） E.無(wú)親屬關(guān)系

5.失能/失智類型:

A.失能（行動(dòng)不便/臥床）B.失智（認(rèn)知障礙）C.兩者均有

6.主要診斷或癥狀:

A.阿爾茨海默病（老年癡呆）B.腦卒中（中風(fēng)）C.帕金森病（肌肉僵硬、震顫）D.肢體癱瘓E.失語(yǔ)/失認(rèn)F.其他疾病（請(qǐng)注明）

7.當(dāng)前照護(hù)方式（可多選）:

A.職工本人照護(hù)B.老人配偶/老人子女照護(hù)C.雇傭護(hù)工D.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)E.無(wú)人專職照護(hù)F.其他照護(hù)方式（請(qǐng)注明）

8.照護(hù)費(fèi)用的主要來(lái)源是?（可多選）

A.老人退休工資及個(gè)人儲(chǔ)蓄B.子女或親屬資助C.各類保險(xiǎn)（請(qǐng)注明）D.其他（請(qǐng)注明）

9.老人目前居住的小區(qū)（請(qǐng)?jiān)谙路教钌铣菂^(qū)、街道、小區(qū)名稱）

10.活力老人是否有參加老年大學(xué)的意愿?

A.是B.否

11.活力老人與您的關(guān)系

A.父母B.配偶父母C.配偶D.其他親屬（請(qǐng)注明與老人的關(guān)系） E.無(wú)親屬關(guān)系

12.活力老人的性別

A.男B.女

13.活力老人的年齡

A.50歲以下B.51-55歲C.56-60歲D.60歲以上

14.活力老人的文化程度:

A.初中及以下B.高中/中專C.大專/本科D.碩士及以上

15.活力老人對(duì)哪些課程類型感興趣?（可多選）

A.器樂(lè)類B.舞蹈類C.聲樂(lè)類D.語(yǔ)言文學(xué)類E.健身類F.書(shū)畫(huà)類G.其他類（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

16.活力老人的退休單位

17.活力老人目前居住的小區(qū)（請(qǐng)?jiān)谙路教钌铣菂^(qū)、街道、小區(qū)名稱）

三、照護(hù)負(fù)擔(dān)與服務(wù)需求

1.您每周平均花費(fèi)多少時(shí)間照護(hù)失能/失智親屬?

A.<10小時(shí)B. 10~20小時(shí)C.20~40小時(shí)D.>40小時(shí)

2.家庭每月為老人支付的養(yǎng)老費(fèi)用（含生活、醫(yī)療、照護(hù)等）:

A.1000元以下B. 1001-3000元C. 3001-5000元D. 5000元以上

3.您當(dāng)前照護(hù)老人面臨的最大困難是?（可多選）

A.工作繁忙B.經(jīng)濟(jì)壓力大C.體力消耗大D.缺乏專業(yè)護(hù)理知識(shí)E.缺乏社會(huì)支持（如提供醫(yī)療資源、護(hù)理服務(wù)、社會(huì)福利等能減輕家庭負(fù)擔(dān)的舉措。）F.其他（請(qǐng)注明）

4.您最需要的“喘息服務(wù)”類型:

A.機(jī)構(gòu)臨時(shí)托管（日間/夜間）B.日間上門替護(hù)C.夜間上門陪護(hù)D.其他（請(qǐng)注明）

5.對(duì)“十助服務(wù)”的需求優(yōu)先級(jí)排序:

助餐（為老人提供餐飲服務(wù)）助醫(yī)（為老人提供醫(yī)療服務(wù)）助行（幫助老人安全出行）助急（老人遇到緊急情況，即時(shí)援助）助浴（上門助浴，確保老人個(gè)人衛(wèi)生）助潔（提供家居清潔和個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理服務(wù)）助購(gòu)（幫助老人購(gòu)買生活用品、藥品等）助學(xué)（開(kāi)設(shè)老年大學(xué)課程，豐富老人精神文化生活）助樂(lè)（組織各種文化娛樂(lè)活動(dòng)，豐富老人精神文化生活）助聊（為老人提供心理支持和陪伴）

四、養(yǎng)老意愿

1.您更傾向于為老人選擇哪種養(yǎng)老方式（可多選）:

A. 家庭居家養(yǎng)老（子女照顧為主，老人在家居住）B. 社區(qū)養(yǎng)老（依托社區(qū)小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)）C. 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（如養(yǎng)老院、老年公寓等）D. 互助養(yǎng)老（老人之間相互照顧）E. 其他（請(qǐng)注明_____）

2.選擇上述養(yǎng)老方式的主要原因是什么（可多選）:

A. 傳統(tǒng)觀念影響，認(rèn)為家庭養(yǎng)老最合適B. 社區(qū)或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)更專業(yè)、全面C. 工作繁忙，無(wú)暇照顧老人D. 老人身體狀況需要專業(yè)護(hù)理E. 社區(qū)或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老環(huán)境好，有社交活動(dòng)F. 經(jīng)濟(jì)因素考慮G. 其他（請(qǐng)注明_____）

3.您是否考慮過(guò)為老人選擇專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（如養(yǎng)老院、護(hù)理院）?

A.已入住B.計(jì)劃未來(lái)入住C. 不考慮，希望居家養(yǎng)老D.不了解相關(guān)機(jī)構(gòu)

4.如果選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，您最關(guān)注哪種因素?請(qǐng)按優(yōu)先級(jí)進(jìn)行排序：

完善的醫(yī)療配套專業(yè)的護(hù)理服務(wù)收費(fèi)合理距離家庭近環(huán)境舒適行業(yè)口碑

五、價(jià)格影響因素

1.以下關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的價(jià)格影響因素，您較為關(guān)注哪幾項(xiàng)的價(jià)格相關(guān)性?（可多選）:

A. 服務(wù)質(zhì)量B. 服務(wù)內(nèi)容C. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的地理位置和環(huán)境D. 家庭經(jīng)濟(jì)狀況E. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的口碑和信譽(yù)F. 養(yǎng)老服務(wù)的供需關(guān)系（如當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量、入住率等）G. 政策補(bǔ)貼情況（如政府對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的補(bǔ)貼力度）H. 其他（請(qǐng)注明）

六、養(yǎng)老服務(wù)需求

1.對(duì)于居家養(yǎng)老服務(wù)，您家中失能/失智老人的需求有哪些?（可多選）:

A. 生活照料（如飲食起居、清潔衛(wèi)生等）B. 陪同就醫(yī)（如:掛號(hào)取號(hào)、就診陪同等）C. 醫(yī)療保健（如定期體檢、康復(fù)護(hù)理、緊急救援等）D. 精神慰藉（如陪伴聊天、心理疏導(dǎo)等）E. 文化娛樂(lè)（如組織文藝活動(dòng)、興趣小組等）F. 法律咨詢（如財(cái)產(chǎn)繼承、權(quán)益保障等）G. 其他（請(qǐng)注明）

2.您家中失能/失智老人對(duì)于居家醫(yī)療保健上門服務(wù)有哪些需求?

3.您家中是否有適老化改造的需求?請(qǐng)?jiān)谙路教顚?xiě)

4.您對(duì)于適老化產(chǎn)品、健康檢測(cè)設(shè)備或輔具租賃有哪些需求?

5.您希望工會(huì)為職工家庭老人提供哪些支持?

七、其他意見(jiàn)和建議

1.您對(duì)柳鋼職工家庭失能/失智老人養(yǎng)老服務(wù)還有哪些其他的意見(jiàn)和建議?

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