張焜棋問診單

1. 您的姓名，性別，年齡。

2. 主述：詳細描述目前主要有什么不舒服，有什么癥狀，伴隨有什么癥狀，有多久了。

3. 口腔喉嚨問題

有口腔潰瘍有喉嚨痛有牙齒痛有口氣（口臭）以上均無

4. 胸部問題

有咳嗽有痰痰多痰少痰清稀痰粘難咳痰膿稠無咳嗽

5. 飲水情況

口干口苦口渴喜溫飲喝水多喝水少喜涼飲

6. 飲食問題

食冷有不適食冷有腹瀉食水果有不適或腹瀉胃、腹部怕風怕涼有打嗝噯氣有反酸有腹脹有腸鳴（肚子咕咕響）有腹部怕涼不敢吃涼的飲料或食物有嘔吐或者干嘔以上均收無

7. 胃口問題

胃口好（吃得特別多）胃口一般（正常）胃口差

8. 大便___日___次，排解易還是困難。

9. 大便情況

稀爛成形硬結前面硬后面軟前面成形后面爛嬰兒期的糊狀便

10. 小便正常

小便顏色黃小便正常顏色淡黃尿頻尿不盡尿等待尿痛尿熱有夜尿幾次？小便有泡沫以上均無，小便正常

11. 夜尿幾次

12. 睡眠問題

入睡困難容易醒做夢多睡覺容易哭睡不安穩以上均無，睡眠正常。

13. 表

頭痛頭脹頭暈耳鳴眼干癢易淚鼻塞流鼻涕胸悶心慌容易醒失眠入睡困難記憶力不好嘴唇干燥脫皮以上均無

14. 表邪

怕冷怕風怕熱潮熱有身體疼痛如頸肩腰腿手指痛等手腳涼手腳麻天涼手腳容易涼出汗多吃東西容易出汗（食汗）睡覺出汗（盜汗）汗后怕風身涼身體局部怕冷怕風早上起床容易眼睛腫陰部（陰囊潮濕）以上均無

15. 既往史

平時吃熱氣食物容易熱氣上火平時吃東西很少上火容易喉嚨痛容易口腔潰瘍平時容易流鼻涕（有鼻炎）以上均無

16. 既往有過什么病

17. 檢查

手心涼手指涼額頭涼耳朵涼手指、手心潮濕腹部涼下肢有襪痕小腿或者腳跟皮膚干燥小腿或腳跟皮膚脫皮腳涼背部濕漉漉背部潮濕（濕漉漉）手背涼手心比較熱（比正常熱）手心微涼以上均無

18. 以上未涉及或者需要補充的另外信息。

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