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SF-12生活質量問卷

1. 您的姓名：
2. 您的出生年月：
請您跟據自己的情況，在您認為止確的選項序號上打"√"。
3. 總體而言，您認為您現在的健康狀況如何？
下列項目是您在日常生活中可能進行的活動。以您目前的健康狀況，您些活動的時候是否受到限制？如果是，程度如何？
4. 中等強度活動：諸如搬桌子、打太極拳等。
5. 上幾層樓梯
在過去四周里的日常生活里，您有多長時間，因為身體原因：
6. 使您想做的事（包括日常生活和家務勞動）只能完成一部分。
7. 您日常活動的種類受到限制。
在過去四周的日常生活里，您有多長時間，因為情緒原因：
8. 使您想做的事（包括日常生活和家務勞動）只能完成一部分。
9. 做事不如往常細心
10. 在過去四周，您身上的（關節、腰、頸等）疼痛在多大程度上妨礙活、戶外活動或家務勞動等？
這些問題是過去的四周里您的感覺，請選出一個最接近您感覺的答案四周的日常生活里，您有多長時間：
11. 感到心平氣和？
12. 感到精力充沛？
13. 感到心情不好，悶悶不樂？
14. 因為健康或情緒問題，影響到社交活動（如訪友、探親等）?
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